SURAT PERNYATAAN SIAP MENERIMA HASIL PEMUNGUTAN SUARA

SURAT PERNYATAAN SIAP MENERIMA HASIL PEMUNGUTAN SUARA
DAN TIDAK AKAN MENUNTUT/MEMPERMASALAHKAN
PANITIA PEMILIHAN ATAS HASIL PILKADES


Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
No. Telp./HP : ……………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
1) Siap menerima apapupun dan siapapun yang terpilih berdasarkan suara terbanyak dari hasil pemilihan Kepala Desa Rancamulya tahun 2019;
2) Bersedia tidak akan menuntut, menggugat, mempermasalahkan Panitia Pemilihan dan pihak manapun mengenai hail pemungutan suara dalam Pemilihan Kepala Desa Desa Rancamulya tahun 2019; dan
3) Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Desa Rancamulya Kecamatan Pameungpeuk Kabupaten Bandung.